Փորձագետներն ասում են, որ Medicare-ի առավելությունների փոփոխությունները չեն կարող ճշգրիտ անվանվել «կրճատումներ»

«Նախագահ Բայդենն է առաջարկում կրճատել Medicare Advantage-ը»:

Սենատոր Թոմ Քոթոնը (R-Ark.) թվիթում 2023 թվականի փետրվարի 6-ին

Ավելի քան 60 միլիոն մարդ ապավինում է Medicare-ին առողջապահական ծածկույթի համար, և ծրագրի հնարավոր կրճատումների մասին ահազանգը բազմամյա խոսակցություն է և՛ հանրապետականների, և՛ դեմոկրատների շրջանում:

Փետրվարի 6-ին սենատոր Թոմ Քոթոնը (R-Ark.) Թվիթերում շրջվեց նախագահ Ջո Բայդենի հասցեին այն բանից հետո, երբ Բայդենը թվիթերում գրեց, որ Ներկայացուցիչների պալատի հանրապետականները սպառնում են կրճատել Սոցիալական ապահովությունը և Medicare-ը:

«Դա նախագահ Բայդենն է, ով առաջարկում է կրճատել Medicare Advantage ծրագիրը, որն օգտագործվում է Արկանզասի 10 տարեցներից գրեթե 4-ի կողմից», – գրել է Քոթոնը:

Քոթոնի թվիթից պարզ չէր, թե որ Բայդենի առաջարկն էր նա ակնարկում, և նրա գրասենյակը չպատասխանեց մեկնաբանությունների խնդրանքներին:

Նախագահ Բայդենն է առաջարկում կրճատել Medicare Advantage ծրագիրը, որն օգտագործվում է Արկանզասի 10 տարեցներից գրեթե 4-ի կողմից: Սա սխալ կլիներ: https://t.co/2GFxa0AT7z

— Թոմ Քոթոն (@TomCottonAR) 6 փետրվարի, 2023 թ

Medicare Advantage-ի քաղաքականությունները, որոնք կառավարվում են Medicare-ի կողմից հաստատված մասնավոր ապահովագրական ընկերությունների միջոցով, միավորում են ավանդական Medicare ծրագրի առանձին հիվանդանոցային, բժշկական և դեղատոմսով դեղերի ծածկույթը մեկ ծրագրի մեջ:

Պլանները կամընտիր են և կարող են նվազեցնել ծախսերը՝ միաժամանակ առաջարկելով այլ առավելություններ, ներառյալ տեսողության և ատամնաբուժական ծառայությունները, որոնք ներառված չեն սկզբնական Medicare ծրագրում:

Մոտ 28 միլիոն մարդ, կամ Medicare-ի համար իրավասուների գրեթե կեսը, 2022 թվականին գրանցվել են Medicare Advantage ծրագրերում, ըստ KFF-ի:

Medicare & Medicaid ծառայությունների կենտրոնները վերջերս հայտարարեցին երկու առաջարկվող փոփոխություններ, որոնք կարող են ազդել Medicare Advantage ապահովագրողների վրա.

• Մեկը կանոնների փոփոխությունն է, որը ուժի մեջ կմտնի ապրիլի 3-ից, որը նախատեսված է բարձրացնել Medicare Advantage ծրագրերի աուդիտի և նախկին գերավճարները վերականգնելու կառավարության կարողությունը:
• Մյուսը տարեկան թարմացումն է, որը կփոփոխի Medicare Advantage-ի ռիսկերի ճշգրտման մոդելը, որը որոշում է, թե որքան է կառավարությունը վճարում ապահովագրողներին շահառուների առողջական վիճակի համար:

Առողջապահության քաղաքականության փորձագետները ասում են, որ, ամենայն հավանականությամբ, Քոթոնի թվիթը վերաբերում էր կանոնների փոփոխությանը, որը նպատակ ունի մեծացնել գերավճարները վերականգնելու կառավարության կարողությունը:

Կանոնների փոփոխությունը միլիարդավոր դոլարներ կվերադարձնի դաշնային կառավարությանը և, ամենայն հավանականությամբ, կնվազեցնի մասնավոր ապահովագրողների շահույթը, թեև փորձագետներն ասում են, որ կրճատումները նվազագույն կլինեն՝ համեմատած ընդհանուր ծախսերի հետ:

Փորձագետները նշում են, որ այդ ընկերություններն իրենց հերթին կարող են մեծացնել գրանցվածների ծախսերը կամ նվազեցնել օգուտները: Սակայն պարզ չէ, թե արդյոք դա տեղի կունենա:

Միևնույն ժամանակ, երկրորդ փոփոխությունը՝ Medicare Advantage ապահովագրողներին վճարվող դրույքաչափերի տարեկան թարմացումը, կնվազեցնի վճարումները Medicare Advantage ապահովագրողներին: Բայց կրճատումները կփոխհատուցվեն ծրագրային այլ փոփոխություններով, որոնք կանխատեսվում են, որ 2024 թվականին մեկ անձի համար Medicare Advantage-ի ծախսերի 1% աճ կբերի:

Մի խումբ, որը լոբբինգ է անում Medicare Advantage ծրագրերի համար, հուշագիր է ուղարկել օրենսդիրներին, որտեղ ասվում է, որ առաջարկվող փոփոխությունները կազդեն 30 միլիոն շահառուների վրա, հաղորդում է Politico-ն:

Ո՞րն է Medicare-ի առավելությունների առաջարկվող կանոնների փոփոխությունը:

Դաշնային կառավարությունը վճարում է մասնավոր ապահովագրական ընկերություններին յուրաքանչյուր հիվանդի համար Medicare Advantage-ի համար՝ ճշգրտումներ կատարելով շահառուի առողջության վրա հիմնված գումարների վրա:

Որքան հիվանդ է Medicare Advantage-ի հիվանդը, այնքան ավելի շատ գումար կստանա մասնավոր ապահովագրողը դաշնային կառավարությունից խնամքի ծախսերը հոգալու համար: Փորձագետներն ասում են, որ երկար ժամանակ մտահոգություն կա, որ Medicare Advantage ապահովագրողները ֆինանսական դրդապատճառ ունեն գրանցվածների շրջանում առկա պայմանները բացահայտելու համար:

Դաշնային կառավարության աուդիտորները ուսումնասիրում են բժշկական ֆայլերը՝ հաստատելու, թե արդյոք հիվանդներն ունեն այն հիվանդությունները, որոնք թվարկված են նրանց մասնավոր ապահովագրողների կողմից, հաղորդում է KHN-ը: Այս աուդիտները ցույց տվեցին, որ մասնավոր ապահովագրողները նշել են պայմաններ հիվանդների համար, որոնք չեն կարող ստուգվել, ինչը հանգեցրել է միլիոնավոր դոլարների գերավճարների Medicare Advantage ապահովագրողներին:

Երբ հայտնաբերվում են գերավճարներ, մասնավոր ապահովագրողները պետք է հետ վճարեն տարբերությունը դաշնային կառավարությանը:

Վարչական կանոնների փոփոխությունը, որը կառավարությանը թույլ կտա փոխհատուցել գերավճարները, 2018 թվականին Թրամփի վարչակազմի օրոք առաջարկված կանոնի նոր տարբերակն է: Վերջնական կանոնը գալիս է այն բանից հետո, երբ կառավարությունը տարիներ է ծախսել՝ որոշելով, թե ինչպես բացահայտել և վերականգնել գերավճարները, ասում են փորձագետները:

«Այս կանոնի էությունը կայանում է նրանում, որ սահմանվեն ընթացակարգեր, որոնց միջոցով Medicare ծրագիրը կարող է փոխհատուցել գերավճարը», – ասում է Ջոզեֆ Անտոսը, առողջապահական քաղաքականության փորձագետ Ամերիկյան ձեռնարկությունների ինստիտուտում, պահպանողական ուղղվածություն ունեցող վերլուծական կենտրոն:

2023-ից մինչև 2032 թվականը, հաշվարկները ցույց են տալիս, որ դաշնային կառավարությունը կվերականգնի 4,7 միլիարդ դոլար գերավճար խոշոր ապահովագրական ընկերություններից, այդ թվում՝ Humana-ից, UnitedHealthcare-ից և Aetna-ից: Այդ գումարը կազմում է այդ ժամանակահատվածում Medicare Advantage ծրագրերին դաշնային վճարումների 1%-ի մոտ մեկ հինգերորդը, ըստ Medicare-ի Ծրագրերի ամբողջականության կենտրոնի տնօրեն Դարա Քորիգանի:

Թեև ակնկալվում է, որ կանոնների փոփոխությունը կնվազեցնի մասնավոր առողջապահական ապահովագրական ընկերությունների եկամուտները Medicare Advantage ծրագրերից, Առողջապահության և մարդկային ծառայությունների վարչությունը դա չի համարում «կրճատում»:

«Ծրագրերի աուդիտը և դրամական միջոցների փոխհատուցումը գումարները վերադարձնում են Medicare-ի հավատարմագրային ֆոնդերին, երբ խոշոր ապահովագրական ընկերությունները բռնվում են՝ օգտվելով Medicare ծրագրից», – PolitiFact-ին ասել է գերատեսչության խոսնակ Կամարա Ջոնսը: Խոսքը վերաբերում է «մեր տարեցների առողջական խնամքն այն չափանիշին, որին նրանք արժանի են»:

CMS-ը նաև պարտավոր է օրենքով ապահովել ճշգրիտ վճարումներ և կանխել խարդախությունները, վատնումները և չարաշահումները:

Փորձագետներն ասացին, որ կանոնների փոփոխությունը չեն բնութագրի որպես «կտրում»:

Դաշնային կառավարությունը փորձում է խուսափել ավելին վճարելուց, քան պետք է, ասում է Փոլ Գինսբուրգը, Հարավային Կալիֆորնիայի համալսարանի Շեֆեր Առողջապահության քաղաքականության և տնտեսագիտության կենտրոնի ավագ գիտաշխատող: «Ինձ համար դա պարզապես ծրագիրն ավելի լավ և արդյունավետ է վարում՝ դրա համար օգտագործվող դաշնային միջոցների ամբողջականությունը պաշտպանելու համար»:

Ինչպե՞ս կազդեն գրանցվածների վրա:

Դժվար է որոշել, թե արդյոք Medicare Advantage-ի անդամները կզգան կանոնների փոփոխությունները:

«Ապացույցների մասին իմ կարծիքն այն է, որ Medicare Advantage ծրագրերի համար վճարումների կրճատումը հիմնականում բխում է հենց ծրագրերից՝ կամ ավելի ցածր շահույթի կամ ծախսերի կրճատման շնորհիվ», – ասում է Մեթյու Ֆիդլերը, Հարավային Կալիֆորնիայի համալսարանի Բրուքինգս Շեֆերի նախաձեռնության ավագ գիտաշխատող: Առողջապահական քաղաքականություն.

Առողջապահության խորհրդատվական ընկերության Avalere-ի 2022 թվականի վերլուծությունը պարզել է, որ կանոնների փոփոխությունը կարող է հանգեցնել նրան, որ շահառուները բախվեն ավելի մեծ ծախսերի կամ ավելի քիչ պլանի տարբերակների կամ օգուտների:

Քանի որ մասնավոր ապահովագրողների շահույթը կկրճատվի, ընկերությունները կարող են այդ ծախսերը փոխանցել գրանցվածներին փոքր ձևերով, ներառյալ ապահովագրավճարների կամ գրպանի ծախսերի աննշան աճը, իսկ որոշ դեպքերում՝ ավելի քիչ օգուտներ, ասում է American Enterprise Institute-ի Անտոսը:

Անտոսն ասաց, որ ինքը չէր ակնկալում ծախսերի կտրուկ ավելացում կամ նպաստների կրճատում, որը կխրախուսի գրանցվածներին դիմել ոչ Medicare Advantage ծրագրերին:

CMS-ը գնահատել է, որ Medicare Advantage-ի ապահովագրողների վճարման եղանակի 2024թ.-ի մյուս առաջարկվող թարմացումները կհանգեցնեն Medicare Advantage-ի ապահովագրողների վճարումների մոտ 3%-ով կրճատմանը 2024 թվականին: Բայց գործակալությունը ասաց, որ Medicare Advantage ծրագրի այլ փոփոխությունները կփոխհատուցեն այդ նվազումը և 2024 թվականին մեկ անձի հաշվով ծախսերի 1%-ով աճ կբերի։

Ապահովագրողների լոբբիստական ​​խումբն ասաց, որ CMS-ը չի տրամադրել համապատասխան տեղեկատվություն այն մասին, թե ինչպես է այն հասել 1% ցուցանիշին: «Հետևաբար, այդ գնահատականի ճշգրտությունը հաստատելու որևէ միջոց չկա», – ասաց խոսնակը:

2024 թվականի առաջարկվող ճշգրտումները կտրվածք չեն, այլ հանդիսանում են «օրենքի կիրարկման ամենամյա սովորական գործընթացի մի մասը, որքանով են վճարվում Medicare Advantage ծրագրերը», – ասաց USC-ի Գինսբուրգը:

Մեր որոշումը

Քոթոնն ասաց. «Նախագահ Բայդենն է առաջարկում կրճատել Medicare Advantage-ը»:

Փորձագետներն ասում են, որ Քոթոնը, հավանաբար, նկատի ուներ կանոնների վերջին փոփոխությունը, որը թույլ է տալիս կառավարությանը վերականգնել ապահովագրողներին գերավճարները և ակնկալվում է, որ կնվազեցնի ապահովագրողների շահույթը: Այդ ընկերությունները կարող են, իրենց հերթին, բարձրացնել գրանցվածների ծախսերը կամ նվազեցնել օգուտները: Անհասկանալի է, թե արդյոք դա տեղի կունենա։

Առաջարկվող մեկ այլ փոփոխություն՝ Medicare Advantage ապահովագրողներին վճարվող դրույքաչափերի տարեկան թարմացումը, կնվազեցնի ապահովագրողներին վճարումները: Բայց կրճատումները կփոխհատուցվեն այլ փոփոխություններով, որոնք ակնկալվում է, որ 2024 թվականին մեկ անձի հաշվով ապահովագրողներին վճարումների 1% աճ կբերի:

Փորձագետներն ասում են, որ սխալ է փոփոխությունները բնութագրել որպես Medicare Advantage-ի «կտրում»: Մենք գնահատում ենք այն Սխալ:

PolitiFact-ի հետազոտող Քերին Բերդը իր ներդրումն է ունեցել այս զեկույցում:

Աղբյուրներ

Թվիթեր սենատոր Թոմ Քոթոնի կողմից, 2023 թվականի փետրվարի 6

Դաշնային ռեգիստր, «Medicare և Medicaid ծրագրեր; Քաղաքականություն և տեխնիկական փոփոխություններ Medicare Advantage-ում, Medicare-ի դեղատոմսով դեղերի արտոնություն, Ծերերի համար համապարփակ խնամքի ծրագիր (PACE), Medicaid-ի սպասարկման վճար և Medicaid-ի կառավարվող խնամքի ծրագրեր 2020 և 2021 թվականների համար», փետրվարի 1, 2023 թ

The New York Times, «Medicare-ի նոր կանոնը նպատակ ունի հետ վերցնել 4,7 միլիարդ դոլար ապահովագրողներից, 30 հունվարի, 2023 թ.

Avalere, «CMS-ի առաջարկած փոփոխությունների ակնարկ և հետևանքներ MA RADV-ում», 2022 թվականի օգոստոսի 23

Axios, «Բայդենի վարչակազմը ձգտում է վերադարձնել 4,7 միլիարդ դոլար Medicare-ի առավելությունների ծրագրերից», 30 հունվարի, 2023 թ.

KHN, «CMS ազդանշաններ, որ Medicare-ի առավելությունների վճարումները կնվազեն 2024 թվականին», փետրվարի 2, 2023 թ.

KFF, «Medicare Advantage 2023 Spotlight. Առաջին հայացք», 10 նոյեմբերի, 2022 թ.

KFF, «Ինչ պետք է իմանալ Medicare-ի ծախսերի և ֆինանսավորման մասին», հունվարի 19, 2023թ.

Վիճակագրություն, «Բայդենի վարչակազմը բարձրացնում է 2024 թվականի հիմնական աշխատավարձերի կրճատումը Medicare-ի առավելությունների պլանների համար», փետրվարի 1, 2023 թ.

Fierce Healthcare, «Medicare-ի առավելությունների աուդիտներում առաջարկվող փոփոխությունները կարող են ապահովագրողներին միլիարդների վրա դնել», 29 հոկտեմբերի, 2018 թ.

Medicare & Medicaid ծառայությունների կենտրոններ, «Medicare Learning Network Fact Sheet», մուտք գործել 9 փետրվարի, 2023 թ.

NPR, «Թաքնված աուդիտները բացահայտում են միլիոնավոր գերավճարներ Medicare-ի առավելությունների պլանների կողմից», 21 նոյեմբերի, 2022 թ.

KHN, «Medicare-ը չկարողացավ վերականգնել մինչև 125 միլիոն դոլար գերավճարները, գրառումների ցուցադրություն», հունվարի 6, 2017 թ.

Fierce Healthcare, «Medicare Advantage Plans-ը կորցնում է վերջնական RADV-ի աուդիտի կանոնը, որը հրաժարվում է ծառայության դիմաց վճարը կարգավորողին», հունվարի 30, 2023 թ.

Հարցազրույց Ջոզեֆ Անթոսի հետ, ավագ գիտաշխատող և Վիլսոն Հ. Թեյլորի գիտնական առողջապահական և կենսաթոշակային քաղաքականության հարցերով Ամերիկյան ձեռնարկությունների ինստիտուտում, 9 փետրվարի, 2023թ.

Հարցազրույց Հարավային Կալիֆորնիայի համալսարանի ավագ գիտաշխատող Մեթյու Ֆիդլերի հետ, Բրուքինգս Շեֆերի Առողջապահական քաղաքականության նախաձեռնություն, փետրվարի 9, 2023թ.

ԱՄՆ Առողջապահության և մարդկային ծառայությունների նախարարության խոսնակ Կամարա Ջոնսի հայտարարությունը, փետրվարի 9, 2023թ.

Հարցազրույց KFF-ի Medicare քաղաքականության ծրագրի փոխտնօրեն Ժանի Ֆուգլեստեն Բինիեկի հետ, 9 փետրվարի, 2023թ.

Հարցազրույց Ուրբան ինստիտուտի Առողջապահական քաղաքականության կենտրոնի ավագ գիտաշխատող Բոուեն Գարեթի հետ, փետրվարի 9, 2023թ.

Հարցազրույց Հարավային Կալիֆորնիայի Համալսարանի Շեֆերի Առողջապահական քաղաքականության և տնտեսագիտության կենտրոնի ավագ գիտաշխատող Փոլ Գինսբուրգի հետ և Հարավային Կալիֆորնիայի համալսարանի հանրային քաղաքականության գների դպրոցի առողջապահական քաղաքականության պրոֆեսոր, փետրվարի 9, 2023թ.

Հանրային անձեռնմխելիության կենտրոններ, «Medicare Advantage Audits-ը բացահայտում է համատարած գերբեռնումներ», օգոստոսի 29, 2016թ.

Պլանավորման և գնահատման գծով քարտուղարի օգնական, «Medicare-ի շահառուների գրանցման միտումները և ժողովրդագրական բնութագրերը», հրապարակված 2022 թվականի մարտին։

KFF, «2018 թվականին Medicare-ի շահառուների ապահովագրության աղբյուրների պատկերը», 23 մարտի, 2021 թ.

Medicare & Medicaid ծառայությունների կենտրոններ, «Medicare Advantage Risk Adjustment Data Validation Final Rule (CMS-4185-F2) Փաստաթերթ», 30 հունվարի, 2023 թ.

Medicare & Medicaid ծառայությունների կենտրոններ, «Մեթոդաբանական փոփոխությունների մասին նախնական ծանուցում 2024 թվականի օրացուցային տարվա համար (CY) Medicare Advantage (MA) Կապիտացիայի դրույքաչափերի և Մաս Գ և Դ մասի վճարման քաղաքականությունների համար», փետրվարի 1, 2023 թ.

Medicare և Medicaid ծառայությունների կենտրոններ, «Ի՞նչ է Medicare-ի առավելությունների ծրագիրը»: հրապարակված 2015 թվականի ապրիլին

Medicare.gov, «Things to Know about Medicare Advantage Plans», մուտք գործել է 2023 թվականի փետրվարի 14-ին

Սոցիալական ապահովության վարչություն, Սոցիալական ապահովության ակտ. «Պայմանագրեր Medicare+Choice կազմակերպության հետ», Բաժ. 1857, մուտք գործել է 2023 թվականի փետրվարի 14

Սոցիալական ապահովության վարչարարություն, Սոցիալական ապահովության ակտ. «Medicare-ի և Medicaid-ի ծրագրի ամբողջականության դրույթներ», Բաժ. 1128J, մուտք գործել է 2023 թվականի փետրվարի 14

Սոցիալական ապահովության վարչություն, Սոցիալական ապահովության ակտ. «Պայմանագրեր Medicare Choice կազմակերպության հետ», Բաժ. 1859, մուտք գործել է 2023 թվականի փետրվարի 14

Politico, «GOP-ը փորձում է շրջել Medicare-ի սցենարը», փետրվարի 8, 2023 թ.